湖南省人民政府辦公廳印發(fā)
《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制若干措施》的通知
湘政辦發(fā)〔2025〕11號
各市州人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：
《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制若干措施》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
湖南省人民政府辦公廳
2025年3月25日
（此件主動公開）
關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制若干措施
為持續(xù)鞏固拓展全面參保成果，夯實基本醫(yī)療保險制度根基，根據(jù)《國務院辦公廳關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）以及我省關于推進三醫(yī)聯(lián)動、六醫(yī)協(xié)同集成改革有關要求，結合我省實際，制定如下措施。
一、完善參保籌資政策
（一）完善參保政策。職工隨單位參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）。靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員可以選擇在戶籍地、就業(yè)地、常住地按規(guī)定參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）。居民（含中小學學生及學齡前兒童）可以選擇在戶籍地、常住地按規(guī)定參加居民醫(yī)保，鼓勵有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動員參保。大中專院校（含本科高校、高職、專科學校和中職學校）、技工學校學生原則上以學校為單位整體參加居民醫(yī)保，不得在原戶籍地重復參保，參保繳費實行一年一繳，不得按學制年限一次性繳費。（責任單位：省醫(yī)保局、省教育廳）
（二）完善籌資政策。優(yōu)化籌資標準，探索分檔繳費模式。原則上，居民應在集中參保繳費期內，按個人繳費標準參保繳費；在集中參保繳費期外參保繳費，按照個人繳費標準加財政補助標準之和繳費，并設置待遇等待期。失業(yè)保險經(jīng)辦機構按規(guī)定為領取失業(yè)保險金人員繳納職工醫(yī)保（含生育保險）費和大病保險費，繳費期限與領取失業(yè)保險金期限相一致，應當繳納的保費從失業(yè)保險基金中列支，并確保與參保職工同等享受醫(yī)療保險、生育保險待遇。在居民醫(yī)保集中參保繳費期內對困難群眾參保繳費按規(guī)定實行分類資助，資助標準由省級醫(yī)保部門會同財政部門確定并適時調整。一個自然年度內，困難群眾身份新增、退出的，個人已繳費用不退回、已享受的資助參保補貼不調整。（責任單位：省醫(yī)保局、省財政廳、省稅務局、省人力資源社會保障廳、省民政廳、省農業(yè)農村廳、省殘聯(lián)）
二、完善參保激勵措施
（三）優(yōu)化待遇享受期。一個自然年度內，新生兒在出生后90天內參保繳費，待遇享受期自出生之日起至當年12月31日。10月1日后出生的新生兒，可選擇只繳納次年居民醫(yī)保費，出生當年不享受待遇，次年不設待遇等待期，自次年1月1日開始享受待遇。兒童福利機構接收的兒童，經(jīng)核實未參保的可按個人繳費標準隨時繳費參保，自進入兒童福利機構之日起享受醫(yī)保待遇。新入學大中專院校學生，入學當年已參加戶籍地或常住地居民醫(yī)保，且在學校所在地參加次年居民醫(yī)保的，醫(yī)保待遇享受期為繳費當年9月1日至次年12月31日；原已按照學制年限繳納居民醫(yī)保費的大中專院校學生（含應屆畢業(yè)生），醫(yī)保待遇享受期統(tǒng)一延長至當年的12月31日。（責任單位：省醫(yī)保局、省稅務局、省衛(wèi)生健康委、省民政廳、省教育廳）
（四）擴大個人賬戶使用范圍。支持職工醫(yī)保個人賬戶用于支付參保人員近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）參加居民醫(yī)保、長期護理保險、惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險個人繳費和已參保近親屬在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付的醫(yī)藥費用。（責任單位：省醫(yī)保局、湖南金融監(jiān)管局）
（五）提高大病保險支付限額。自2025年1月起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高居民大病保險支付限額5000元。對當年基金零報銷且次年集中參保繳費期正常參保的居民醫(yī)保參保人員，次年提高居民大病保險支付限額5000元。連續(xù)參保激勵額度和零報銷激勵額度均可累計，但累計提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)居民大病保險原封頂線的20%。居民發(fā)生大病保險報銷并使用零報銷激勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零，第2年重新計算零報銷激勵額度，但不影響連續(xù)參保激勵。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保時間重新計算。（責任單位：省醫(yī)保局）
（六）創(chuàng)新健康增值服務。探索居民醫(yī)保參保人員享受“會員制”健康服務新模式，在基層醫(yī)療機構推進“整合資金包、統(tǒng)籌政策包”的醫(yī)保門診統(tǒng)籌綜合改革。整合醫(yī)保門診基金、公共衛(wèi)生服務資金和家庭醫(yī)生簽約服務費，統(tǒng)籌醫(yī)保門診政策和公共衛(wèi)生服務政策，實行總額預算下按人頭包干付費制度。深化家庭醫(yī)生簽約服務，將健康檔案管理、慢病隨訪和健康教育等公共衛(wèi)生服務與居民普通門診、“兩病”門診、慢特病門診等門診治療服務整合開展。推廣中醫(yī)康復、上門治療、長期處方、家庭病床和雙向轉診等服務，為參保群眾提供更加精準的健康教育、政策宣講和醫(yī)療服務，構建“防、篩、診、治、管、康”全鏈條管理服務體系。（責任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省財政廳）
（七）提供多層次醫(yī)療保障服務。參加居民醫(yī)保的群眾，除享受基本醫(yī)保待遇外，無需另行繳費即可享受居民大病保險待遇。相關職能部門和金融監(jiān)管部門聚焦保障高額醫(yī)療費用、保障醫(yī)保政策外醫(yī)療費用，指導開發(fā)以參加我省基本醫(yī)療保險為前提的惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險一站式結算。（責任單位：省醫(yī)保局、湖南金融監(jiān)管局）
三、完善參保約束措施
（八）實施待遇等待期。自2025年1月起，居民醫(yī)保對未在集中參保繳費期內參保或未連續(xù)參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月。其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月。參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期。修復繳費標準按照提出修復申請時所在年度的居民醫(yī)保個人繳費標準執(zhí)行，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期。連續(xù)斷保4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個月。待遇等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷，修復繳費前的醫(yī)療費用不予報銷。（責任單位：省醫(yī)保局、省稅務局）
（九）規(guī)范轉移接續(xù)。一個自然年度內，職工醫(yī)保中斷繳費后3個月內轉為居民醫(yī)保的，按個人繳費標準繳納居民醫(yī)保費，繳費前無居民醫(yī)保斷保時間的，自職工醫(yī)保斷保之日起享受居民醫(yī)保待遇，否則按規(guī)定自繳費之日起設置等待期。職工醫(yī)保10月1日后斷保且在3個月內參加居民醫(yī)保的，可選擇只按個人繳費標準繳納斷保次年居民醫(yī)保費，斷保當年不享受待遇，次年按繳費前的居民醫(yī)保斷保時間設置等待期。職工醫(yī)保中斷繳費后未在3個月內轉為居民醫(yī)保的，按個人繳費標準和財政補助標準之和繳納居民醫(yī)保費，自繳費之日起設置固定等待期3個月，并按繳費前的居民醫(yī)保斷保時間設置變動等待期。統(tǒng)籌區(qū)外的連續(xù)參保時間、斷保時間執(zhí)行現(xiàn)參保地激勵約束規(guī)定。居民醫(yī)保斷保后參加職工醫(yī)保的，按職工醫(yī)保政策執(zhí)行，之后再參加居民醫(yī)保的，仍須按照激勵約束措施計算前期居民醫(yī)保斷保時間。未參加居民醫(yī)保但參加職工醫(yī)保且繳費不少于3個月的年度，不計為居民醫(yī)保斷保時間，也不計為居民醫(yī)保連續(xù)參保時間；少于3個月的年度計為居民醫(yī)保斷保時間。（責任單位：省醫(yī)保局、省稅務局）
四、優(yōu)化管理服務
（十）準確掌握參保情況。醫(yī)保部門要完善數(shù)據(jù)按月動態(tài)交叉比對、交換、維護機制，及時掌握、更新本地區(qū)常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員等信息，健全“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫。各地要發(fā)揮基層網(wǎng)格化管理優(yōu)勢，對于人戶分離的應參保人員，戶籍地與常住地要加強配合，共同落實參保擴面責任。人口流入地要將已在外地參保的人員在全民參保數(shù)據(jù)庫準確標記。（責任單位：省醫(yī)保局，各市州人民政府）
（十一）協(xié)同開展參保動員。堅持集中宣傳和長期宣傳相結合。每年9月集中開展基本醫(yī)保全民參保宣傳活動，廣泛發(fā)動各級醫(yī)保部門、經(jīng)辦服務機構、定點醫(yī)藥機構、相關政府部門及企事業(yè)單位開展宣傳動員。建立長期宣傳工作機制，培養(yǎng)醫(yī)保政策宣傳隊伍，積極主動發(fā)聲，營造良好參保氛圍。教育、農業(yè)農村、退役軍人事務、殘聯(lián)等部門配合醫(yī)保部門分別做好本行業(yè)領域參保動員工作。（責任單位：省醫(yī)保局、省教育廳、省農業(yè)農村廳、省退役軍人事務廳、省殘聯(lián)等）
（十二）切實改善就醫(yī)體驗。在鞏固住院待遇水平基礎上，穩(wěn)步提升基本醫(yī)保門診保障水平。持續(xù)鞏固村衛(wèi)生室醫(yī)保定點工作成果。推進醫(yī)療衛(wèi)生鄉(xiāng)村一體化建設，擴大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常見病、慢性病藥品采購、使用、報銷范圍，推動集采常用藥品進村衛(wèi)生室，醫(yī)保目錄中的高血壓、糖尿病用藥的集采中選品種全部納入甲類報銷。允許通過二級醫(yī)院評審的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院用藥目錄統(tǒng)一，允許達到緊密型標準的縣域醫(yī)共體內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與牽頭醫(yī)院用藥目錄統(tǒng)一，允許納入鄉(xiāng)村一體化管理、配備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥目錄統(tǒng)一。（責任單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委）
五、強化部門協(xié)同
（十三）明確部門職責。省級醫(yī)保部門牽頭負責全省基本醫(yī)療保險參保長效機制建設。各級醫(yī)保部門統(tǒng)籌做好參保動員、預算編制、基金收支、轉移接續(xù)、宣傳解讀等工作，加強醫(yī)保基金管理和監(jiān)督。稅務部門做好征收工作和繳費服務，及時回傳繳費信息，加強與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)比對，協(xié)助做好參保動員工作，參與收入預算編制工作。財政部門按職責對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況實施監(jiān)管，審核并匯總編制基本醫(yī)療保險基金預決算草案，及時落實各級財政補助資金。教育部門負責督促大中專院校學生以學校為單位整體參加居民醫(yī)保，督促中小學校、幼兒園配合做好參保繳費動員工作。公安部門配合做好參保人員信息與人口信息數(shù)據(jù)核查。衛(wèi)生健康部門統(tǒng)籌規(guī)劃布局全省各級各類醫(yī)療機構，推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉和區(qū)域均衡布局，健全完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，加強醫(yī)療機構行為監(jiān)管。（責任單位：省醫(yī)保局、省稅務局、省財政廳、省教育廳、省公安廳、省衛(wèi)生健康委）
（十四）強化部門聯(lián)動。各有關部門與醫(yī)保部門在符合國家數(shù)據(jù)安全管理和個人信息保護有關規(guī)定的前提下，依托各地大數(shù)據(jù)平臺等渠道，及時共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等信息，以及醫(yī)療救助對象、在校學生、就業(yè)人員、企業(yè)設立變更注銷、基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等的有關信息。醫(yī)保部門加強與衛(wèi)生健康部門聯(lián)動，推動醫(yī)療費用增長合理有度且與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)保籌資水平和群眾承受能力相適應，將醫(yī)共體覆蓋參保人員數(shù)量與緊密型醫(yī)共體年度預算總額掛鉤。醫(yī)保部門加強與民政、衛(wèi)生健康等部門聯(lián)動，鼓勵慈善組織、企業(yè)、個人等社會力量參與參保資助、醫(yī)療救助。（責任單位：省醫(yī)保局、省公安廳、省數(shù)據(jù)局、省市場監(jiān)管局、省人力資源社會保障廳、省民政廳、省農業(yè)農村廳、省殘聯(lián)）
六、完善組織保障
堅持黨對基本醫(yī)保參保工作的全面領導，健全督導、通報、約談、監(jiān)督工作機制。建立健全參保工作綜合評價體系，將參保擴面工作作為重要評價因素，推動參保擴面工作規(guī)范化、常態(tài)化開展。省財政廳、省醫(yī)保局對各市州推進參保擴面工作予以支持，在分配中央財政醫(yī)療服務與保障能力提升補助資金（醫(yī)療保障服務能力建設部分）時統(tǒng)籌考慮各地參保工作等績效情況。（責任單位：省醫(yī)保局、省財政廳，各市州人民政府）
本措施自2025年1月1日起施行。復轉軍人、刑滿釋放人員等其他特殊情形的醫(yī)保參保另行規(guī)定，以往規(guī)定與此文件不相符的按此文件執(zhí)行。
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